WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH 
PODCZAS ORGANIZOWANYCH PRZYJĘĆ

								         ............, dnia……………………………..

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

								WÓJT GMINY LESZNO

WNIOSEK

	Zwracam się o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………….....
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Przedmiot działalności gospodarczej……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……………………………………………………………………………………………........
4.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….....

W załączeniu:
1.	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,

							
…………………………………………………..
									podpis wnioskodawcy

15212