............, dnia……………………….........

Imię  i nazwisko ………………………………………………
Adres………………………………………………………….
Firma............................................................................
Siedziba……………………………………………………….
Telefon……………………………………………………….

OŚWIADCZENIE

o wartości sprzedaży  napojów alkoholowych w roku ……….. przeznaczonych do spożycia poza miejscem/ w miejscu sprzedaży

	Zgodnie z art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu 
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 
z poźn. zm.), po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww. ustawy oraz po zapoznaniu się 
z odpowiedzialnością karną za fałszywe zeznania określoną w art. 233 kodeksu karnego 

oświadczam, że w roku …………….

wartość sprzedaży napojów alkoholowych w sklepie/zakładzie............................................................

................................................................................................................................................................

wyniosła:
1. dla napojów zawierających do 4,5%  alkoholu oraz piwa..................................................................
2.dla napojów zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu.............................................................
3.dla napojów zawierających powyżej  18% alkoholu...........................................................................

							………..................................................................
								(podpis składającego oświadczenie)

Pouczenie:
1.	Zgodnie z art. 18 ust 10 pkt 5 ww. ustawy zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych roku poprzednim.
2.	Zgodnie z art. 21 pkt 8 ww. ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.
3.	art. 233 kodeksu karnego brzmi:  “Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.
10803