URZĄD  GMINY  LESZNO

		Leszno, dnia ..................20..... r.
	imię i nazwisko
	
	adres do korespondencji

	
	telefon kontaktowy

WNIOSEK

Na podstawie art. 217 par. 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.), proszę o wydanie zaświadczenia o:
•	przeznaczeniu w obowiązującym miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego *
•	braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego *
•	położeniu na obszarze zdegradowanym, obszarze rewitalizacji,  w specjalnej strefie rewitalizacji *
działki/działek o nr ew. ……………..……………..................................................... położonej/nych we wsi …............................................................., gm. Leszno. 

* właściwe zaznaczyć 

podpis................................

Sposób doręczenia *
•	odbiór osobisty
•	przesyłka pocztowa – pod warunkiem uiszczenia opłaty za zaświadczenie

Opłaty skarbowe (na podst. Ustawy o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1000 z późn. zm.)):
-	za zaświadczenie – 17,00 zł – należy wnieść przy złożeniu wniosku

Wniosek wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty należy złożyć w Punkcie Obsługi Interesantów
lub przesłać (wraz z potwierdzeniem opłaty) na adres: zpgn@gminaleszno.pl

URZĄD GMINY LESZNO	Sekretariat:  725-84-52, 725-90-35, 725-80-05 , fax. 725-85-52
Aleja Wojska Polskiego 21	Zagospodarowanie Przestrzenne:  725-80-05 w. 111
05-084 Leszno 	
	
konto: Bank Spółdzielczy w Sochaczewie
Nr:    89 9283 0006 0025 8629 2000 0010

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
	Realizując wymogi Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Leszno jest: Wójt Gminy Leszno adres: Al. Wojska Polskiego 21, 05-084 Leszno, urzad@gminaleszno.pl
2.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Urzędu Gminy Leszno, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Gminy za pomocą adresu iod@gminaleszno.pl
3.	Administrator danych osobowych – Wójt Gminy Leszno - przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:
a)	wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na  Gminie Leszno; 
b)	realizacji umów zawartych z kontrahentami Gminy Leszno;
c)	gdy przetwarzanie  jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby której dane dotyczą lub innej osoby.
d)	gdy przetwarzanie jest niezbędne do  wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w zakresie władztwa publicznego obejmującego  powierzone mu zadania.
e)	gdy przetwarzanie jest niezbędne do celów profilaktyki zdrowotnej 
f)	gdy przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego
g)	w pozostałych przypadkach gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie  na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.

5.	W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; 
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Leszno przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Wójt Gminy Leszno.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres wymagany przepisami prawa powszechnie obowiązującego.
7.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa:
a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), 
d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych 
e) prawo do przenoszenia danych
f) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania
8.	W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.
9.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Gminy Leszno Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
10.	W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
11.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
12.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Powyższe zasady stosuje się od 25 maja 2018 r.
	
	Zapoznałam/łem się
	dnia, ________________________________________
	_______________________________________________
	czytelny podpis
9570363